Prevenzione cardiovascolare corretta e diagnosi tempestiva delle malattie cardiache

 L’intervista al dottor Mangia sulle malattie dell’apparato cardiovascolare. Le malattie dell’apparato cardiovascolare sono la prima causa di morte nel mondo: la buona notizia è che con un’approfondita diagnosi, fatta con tecnologie all’altezza, prevenzione e cura si può ottenere una grande svolta in questo campo. Le patologie cardiache genetiche colpiscono anche una piccola fascia di bambini: sono rare ma molto gravi. Un cuore strutturalmente sano può andare incontro ad alcune malattie come tachicardia ventricolare polimorfa, catecolaminergica e sindrome di Brugada: ecco perché è fondamentale per un cardiologo pediatrico saper riconoscere questi problemi per intervenire nel più breve tempo possibile. Oggi abbiamo incontrato un cardiochirurgo di lungo corso, specializzato in cardiologia pediatrica, il dottor Rolando Mangia, che dopo decenni di lavoro negli ospedali pubblici oggi svolge la sua attività nel Poliambulatorio cavallinese di Maria Luisa e Ruggiero Calabrese. INTERVISTA A ROLANDO MANGIA, MEDICO CHIRURGO SPECIALISTA IN CARDIOLOGIA Le patologie cardiache congenite sono rare oppure no? Quando è importante riconoscerle subito e sapere come comportarsi in caso di emergenza? “Le cardiopatie congenite (malattie del cuore presenti alla nascita) rappresentano le malformazioni fetali e neonatali più frequenti. La loro incidenza (numero di nuovi casi) è di 8-10 su mille bambini nati vivi, ma aumenta sino al 5 % nei bambini nati morti e addirittura sino al 25% negli aborti spontanei.  Nel 70% le anomalie cardiache si presentano isolate e nel 30% sono associate a malformazioni di altri organi. E’ estremamente importante riconoscere subito queste cardiopatie perché le stesse variano da malformazioni semplici che non alterano la qualità della vita e la possibilità di sopravvivenza, a malformazioni talmente gravi e complesse che mettono a rischio la vita del bambino e necessitano, spesso in tempi molto brevi, di uno o più interventi cardiochirurgici correttivi”. Dottore, nell’ambito delle malattie cardiovascolari, oggi la tecnologia ci dà la possibilità di capire prima se c’è qualcosa che non va, quando ancora un bambino è nella pancia della madre, vero? Cosa possiamo sapere con l’ecografia del cuore e a chi la consiglia? “Oggi, con la disponibilità di attrezzature ecocardiografiche innovative (color-doppler, ecocardiografia tri-dimensionale) è possibile studiare compiutamente tutte le strutture cardiache, già ben prima della nascita del bambino (ecocardiografia fetale: ecografia del cuore del bambino mentre è ancora nel grembo materno) a partire dalla 18°- 22° settimana di gestazione. La principale applicazione della ecocardiografia fetale è quella di documentare la struttura del cuore (normale o alterata) e valutare il ritmo cardiaco del feto (regolare o irregolare). Le linee guida internazionali raccomandano di effettuare l’ecocardiografia fetale di routine nel corso di ogni esame ecografico ostetrico, soprattutto quello effettuato nel II° trimetre di gravidanza (ecografia cosiddetta ‘morfologica’) e non soltanto nelle gravidanze a rischio”. Quali sono le “spie di allerta” delle cardiopatie congenite? “Per la diagnosi tempestiva delle cardiopatie congenite, già a partire dalla vita intrauterina, esistono delle indicazioni  classiche all’esame ecocardiografico fetale che sono di sono di 2 tipi : 1) indicazioni connesse al feto ed evidenziate al controllo ostetrico (aumentata traslucenza nucale, aritmie, ritardo di sviluppo fetale, ridotti movimenti fetali, gravidanza gemellare),  2) indicazioni connesse alla madre (diabete, malattie autoimmuni, alcuni farmaci assunti in gravidanza, infezioni particolari nel corso della gravidanza, abuso di alcool e/o droghe ). Oggi sappiamo che sia i primi che i secondi fattori aumentano la possibilità di sviluppo di una cardiopatia nel bambino. Un cenno a parte meritano le aritmie cardiache (alterazioni del ritmo del cuore del feto) rilevate nel corso dell’esame ecografico ostetrico. Alcune di queste aritmie possono risultare pericolose per il feto portandolo allo scompenso cardiaco e, talora, anche alla morte nonostante questi bambini abbiano un cuore strutturalmente sano. Riconoscere precocemente queste aritmie è importante perché queste possono essere efficacemente curate dando dei farmaci idonei alla madre. Una volta diagnosticata una cardiopatia congenita si può tranquillizzare i genitori se questa è una cardiopatia ‘semplice’, con il programma di sorvegliare la malattia stessa, con idonei esami, dopo la nascita del bambino. Al contrario, in caso di cardiopatia ‘complessa’ (grave e pericolosa per la vita del bambino dopo la nascita) si sceglierà di far partorire la gestante presso un centro avanzato (cosiddetto di III° livello) dove, se necessario, il bambino potrà essere operato subito dopo la nascita”. Come facciamo “da profani” a capire che un bambino potrebbe avere problemi al cuore? Quali sono gli accertamenti cardiologici da fare per stare tranquilli in caso di familiarità per malattia cardiaca o sospetti dovuti ad alcuni sintomi? Le aritmie si manifestano con palpitazioni e svenimenti? “Esistono cardiopatie che vengono evidenziate in epoca infantile. Solitamente vengono sospettate dal pediatra che sente un soffio cardiaco nel corso della visita oppure perché il bambino presenta mancanza di fiato per sforzi leggeri, battito cardiaco elevato e a volte associato a sintomi di svenimento, ritardo di crescita, frequenti infezioni polmonari. In tali condizioni la consulenza pediatrica rimane il cardine della diagnosi. Dopodiché, lo step successivo sarà la consulenza dell’esperto di Cardiologia Pediatrica nell’ambito della quale verrà effettuato, oltre che la visita e un elettrocardiogramma, un ecocardiogramma completo. Tali indagini consentiranno, in quasi tutti i casi, di evidenziare una malattia cardiaca strutturale o di escluderla”. Come si spiega che alcune patologie cardiache vengano a galla tutto ad un tratto, magari con la morte di un atleta che tutti pensavano fosse in perfetta salute? Com’è possibile che nessuno se ne accorga prima? I disturbi cardiaci possono manifestarsi anche in individui giovani che non hanno cardiopatie congenite già note? “Desta sempre profondo scalpore nell’opinione pubblica la notizia relativa ad eventi gravi collegati a malattie del cuore in persone, anche di giovane età e ritenute sane, magari nel corso di attività sportiva e che, talora, portano addirittura alla morte (cosiddetta ‘morte improvvisa inaspettata’). Rispetto a questa problematica esistono due situazioni fondamentali. 1) La prima è relativa alla presenza di una malattia cardiaca strutturale (malattia delle valvole del cuore, della muscolatura cardiaca di tipo congenito, cicatrici di malattie infiammatorie del muscolo cardiaco). Tali alterazioni strutturali, in genere, vengono rilevate in una alta percentuale di casi, mediante una visita cardiologica accurata, che tenga conto di tutti i sintomi accusati dal paziente (battiti alterati, sintomi di svenimento a riposo e/o durante attività fisica, dolori al petto soprattutto durante sforzi, affanno per sforzi leggeri). Sarà importante eseguire un elettrocardiogramma a riposo e un elettrocardiogramma da sforzo in caso di sintomi che compaiono sotto sforzo. Ma, soprattutto, sarà l’esecuzione dell’ecocardiogramma completo, con strumentazioni adeguate e affidabili, a consentire il raggiungimento di una diagnosi precisa. 2) La seconda situazione clinica, responsabile di eventi a volte anche molto gravi (sino alla morte del paziente), non è collegata alla presenza di alterazioni della struttura cardiaca evidenziabili con gli strumenti a disposizione. Al più può sorgere il sospetto di tali patologie per delle alterazioni evidenziabili sull’elettrocardiogramma. In tali circostanze possono essere responsabili le malattie delle coronarie (restringimento delle coronarie collegato all’aterosclerosi) e malattie prettamente aritmiche (disturbi del ritmo cardiaco senza alterazioni della struttura cardiaca). In queste condizioni cliniche la diagnosi è francamente più difficile e sarà importante valutare bene, nell’ambito della consulenza cardiologica, la storia familiare e la ricorrenza di alcuni disturbi nel corso della vita quotidiana (soprattutto alterazioni del battito cardiaco, comparsa di dolori, sensazione di svenimento nel corso di sforzi)”. Come si prevengono i disturbi cardiaci? Qual è l’alimentazione consigliata? E l’obesità ha relazione con le malattie del cuore? “Le cardiopatie congenite (quelle con cui si nasce) non si possono prevenire, ma solo individuare e curare. Le cardiopatie acquisite (quelle che si acquisiscono durante la vita) come ipertensione, infarto miocardico, ictus, malattie dei vasi sanguigni, diabete, sono tutte malattie che si sviluppano in seguito a stili di vita e alimentazione scorretti. L’inattività fisica costituisce un fattore di rischio per malattie cardiovascolari. Anche minimi livelli di attività fisica si traducono in benefici per la salute e questa attività fisica, per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari deve essere attuata sin dall’età scolare. Idealmente l’attività fisica deve essere praticata per 30-60 minuti da 4 a 6 volte alla settimana o per 30 minuti per la maggior parte dei giorni della settimana.  Un impegno particolare si dovrà dedicare all’alimentazione corretta secondo i seguenti criteri: 1) ridurre il consumo degli acidi grassi saturi a meno del 10%, favorendo l’uso di olio d’oliva e di acidi grassi poli-insaturi (pesce azzurro, salmone, noci e mandorle); ridurre il sale a  non oltre 5 grammi al giorno; favorire il consumo di verdure, ortaggi, frutta, legumi e cereali (preferibilmente integrali); consumare pesce almeno 2 volte a settimana; scoraggiare il consumo di bevande zuccherate; moderare il consumo dell’alcool (massimo 2 bicchieri di vino al giorno per gli uomini e 1 per le donne); controllare etichette dei prodotti alimentari (per conoscere quantità di burro, olio di palma e cocco, calorie ).  In stretta correlazione con l’alimentazione si colloca il problema dell’obesità. Questa è una condizione caratterizzata da eccessivo accumulo di tessuto adiposo e che viene quantificata mediante il calcolo del cosiddetto “indice di massa corporea” (IMC). Si ha obesità quando questo indice supera i 30-34 kg/m2. L’obesità ha dimostrato in numerosi studi clinici un importante influsso negativo sulle malattie cardiovascolari”. Oltre al normale movimento quali sono gli sport che fanno bene al cuore?  “Sono ormai riconosciuti nella letteratura medica molteplici effetti benefici dell’attività fisica svolta regolarmente, soprattutto nella riduzione di molti fattori di rischio metabolici. Al contrario, un’insufficiente attività fisica è associata frequentemente a un aumentato rischio di malattie come il diabete, l’ipertensione, le malattie cardiache e i tumori. Peraltro è ben noto come soggetti fisicamente attivi, benché obesi o in sovrappeso, abbiano un rischio cardiovascolare inferiore rispetto ai soggetti sedentari. In generale, l’attività sportiva da suggerire a tutte le persone è quella ad impegno cosiddetto “aerobico” (sport che utilizza ossigeno), la più utile per il sistema cardiovascolare: ciclismo (cyclette o bicicletta), cammino a passo veloce, corsa, nuoto, tennis. Comunque bisogna poi completare l’effetto di questi sport aerobici con esercizi “anaerobici” (che utilizzano poco l’ossigeno), di rinforzo muscolare con pesi liberi o con macchinari da svolgere 2-3 volte a settimana. Per programmare il livello di attività fisico-sportiva si possono utilizzare vari accorgimenti come il livello del respiro e/o un livello di affaticamento considerato ‘un po’ duro’. Un altro sistema per regolarsi sull’entità dello sforzo da fare è la valutazione della frequenza cardiaca (numero di battiti cardiaci al minuto), che in genere non dovrebbe superare il 75-80% della frequenza massimale in rapporto all’età. Un concetto importante relativo alla pratica dell’attività sportiva, qualunque essa sia, è che il suo beneficio a lungo termine dipende moltissimo dall’aderenza al programma stesso e alla costanza della pratica sportiva stessa”. In cardiologia quanto è importante essere tecnicamente all’avanguardia sia nel momento diagnostico che in quello interventistico? Per quel che concerne tutto il capitolo della diagnosi delle malattie cardiovascolari è importante fare alcune osservazioni fondamentali. Le metodiche ecocardiografiche, a qualunque età del paziente applicate, devono essere affidabili al massimo. Questo perché da una diagnosi la più precisa possibile deriva la condotta più opportuna possibile per tutte le decisioni successive in termini di terapia. Quindi la tecnologia strumentale diagnostica deve essere moderna, di alta potenzialità, affidabile e utilizzata nel miglior modo possibile. Questo vale per l’ecocardiografia dell’adulto ma, a maggior ragione, per gli esami che si fanno ai bambini e, ancor più, quando si vuole fare una diagnosi delle malattie cardiache quando il bimbo è ancora nel grembo materno.  E’ auspicabile, peraltro, che il centro che si interessa della diagnostica delle malattie cardiovascolari sia ubicato in una struttura che sia dotata di altre tecnologie all’avanguardia che possono fornire un indagine complementare alla diagnostica ecografica del cuore, quando questo si rende necessario. Si pensi all’importanza della TAC del cuore (comprese le coronarie) e alla Risonanza Magnetica Cardiaca per lo studio fine e preciso del muscolo cardiaco e delle sue patologie. Infine, di sicura importanza strategica, è assolutamente necessario che il personale medico che si dedica a queste metodiche di avanguardia sia altamente qualificato e in possesso delle Certificazioni di Competenza nelle varie metodiche (ecografia cardiaca dell’adulto, pediatrica, fetale, trans-esofagea e altro) rilasciate dalle Società Scientifiche Mediche del settore. Tutto quanto sopra esposto conferisce qualità certificata alla diagnosi e costituisce la base irrinunciabile per i migliori provvedimenti terapeutici. Presso lo Studio Calabrese, nell’ambito del programma di completamento dell’attività diagnostica e terapeutica, è stato avviato un Servizio di Cardiologia per la diagnosi e terapia delle cardiopatie congenite con utilizzo di tecnologie di avanguardia e personale medico qualificato e certificato”.  Gaetano Gorgoni