Miastenia Gravis, malattia invalidante spesso confusa con altre patologie

Con la dottoressa Marcella Caggiula, neurologa operativa al “Vito Fazzi” di Lecce, approfondiamo una malattia autoimmune che compromette la comunicazione fra i nervi e i muscoli, provocando episodi di debolezza muscolare: la miastenia gravis. Solo di recente la diagnostica per questa patologia ha fatto progressi: ora è più facile individuare con più precisione i soggetti che soffrono di questa malattia invalidante. È necessario, però, continuare a sensibilizzare tutti su un problema che fino a pochi decenni fa era ignorato e non diagnosticato. Oggi facciamo il punto con un’esperta che svolge il suo lavoro nel più importante ospedale pubblico della provincia di Lecce.

In pochi sanno che la Miastenia è un affaticamento muscolare generalizzato, che può essere invalidante. Il problema può colpire a qualsiasi età, ma compare più frequentemente nelle donne al di sotto dei 40 anni e negli uomini oltre i 60. Conferma questi dati? Qual è l’incidenza di questa patologia sul nostro territorio? I casi sono in aumento in questa provincia?
''La Miastenia Gravis è una malattia rara del sistema nervoso periferico con una prevalenza variabile tra 150-250 casi per milione.
La debolezza fluttuante e la faticabilità dopo sforzo che migliora dopo un periodo di riposo rappresentano i sintomi clinici più importanti. Tutti i muscoli volontari possono essere interessati, spesso in maniera asimmetrica e variabile nel tempo. I muscoli oculari estrinseci con comparsa di ptosi (abbassamento della palpebra) mono o bilaterale e diplopia fluttuante che si accentua nelle ore serali sono colpiti nella maggior parte dei casi e ptosi e diplopia sono spesso i sintomi di esordio della malattia. La malattia può anche esordire con un deficit di forza dei muscoli degli arti superiori e inferiori o dei muscoli ad innervazione bulbare con comparsa di disfagia, disfonia, deficit della masticazione con caduta della mandibola e, nelle forme più gravi, deficit dei muscoli respiratori che può determinare gravi episodi di insufficienza respiratoria con necessità di respirazione assistita.
La malattia può colpire anche i muscoli estensori del collo con caduta della testa in avanti e i muscoli del tronco con difficoltà a passare dalla posizione distesa a quella seduta. I sintomi possono comparire per un periodo di tempo e poi scomparire spontaneamente per poi ripresentarsi a distanza variabile di tempo nella stessa sede o in altre sedi. La prevalenza della Miastenia Gravis è aumentata negli ultimi decenni per il miglioramento dei test diagnostici utilizzati per il riconoscimento della malattia, la maggiore durata della vita dei pazienti affetti legata all’uso di terapie più efficaci e l’aumento della popolazione a rischio per l’aumento della durata della vita media.
Può esordire a qualsiasi età. Le donne sono più colpite degli uomini soprattutto durante l’età fertile (III- IV decade di vita). L’incidenza è simile nei maschi e nelle femmine tra i 40-60 anni e prima della pubertà. I maschi, invece, sono più colpiti dopo i 60 anni''.

Quali sono le cause di questa interruzione della corretta comunicazione fra nervi e muscoli?
''La malattia è causata dalla produzione di autoanticorpi diretti verso alcune proteine presenti a livello della giunzione neuromuscolare. Tali autoanticorpi determinano un’alterata trasmissione degli stimoli nervosi ai muscoli, causando debolezza muscolare e affaticamento. In particolare, l’80% dei pazienti miastenici presenta autoanticorpi anti-recettore nicotinico dell’acetilcolina (anti- AChR); il 6% presenta autoanticorpi diretti contro la tirosinachinasi muscolo-specifica (anti- MuSK); l’1-3% presenta autoanticorpi anti-proteina 4 correlata al recettore delle lipoproteine a bassa densità (anti-LRP4). Perché l’organismo inizi a produrre autoanticorpi non è ancora chiaro, verosimilmente diversi fattori ambientali agiscono su individui predisposti. Quello che si sa è che, nei soggetti che hanno anticorpi anti AChR, spesso sono presenti alterazioni del timo (ghiandola linfatica presente nel torace) che vanno dall’ipertrofia alla neoplasia''.

La diagnosi precoce si può fare? serve? È vero che non è possibile fare prevenzione?
''La prevenzione non è possibile, mentre la diagnosi precoce è il nostro obiettivo. Quando la miastenia gravis si manifesta con la sintomatologia oculare, estremamente evocativa, la malattia viene in genere riconosciuta più precocemente mentre, quando la miastenia si presenta con quadri generalizzati lievi e sintomatologia oculare sfumata, la diagnosi diventa più difficile e, in genere, più tardiva. Spesso i sintomi generici vengono considerati di carattere psicologico o psichiatrico ed accade che ai pazienti vengano prescritti farmaci inadeguati, che in alcuni casi possono anche peggiorare la sintomatologia miastenica. È dunque fondamentale migliorare, a tutti i livelli, la conoscenza di questa malattia affinché anche la presenza di sintomi lievi induca il paziente stesso o il medico di medicina generale a chiedere un consulto del neurologo che possa o escluderla o affrontarla sin dagli esordi con terapie adeguate''.

Come si distinguono i sintomi della Miastenia da tutta una serie di segnali appartenenti ad altre malattie?
''Sulla base della sintomatologia e dei segni clinici rilevati con l’esame obiettivo neurologico, viene posto un sospetto clinico di malattia che va confermato. La presenza nel sangue di autoanticorpi specifici, in soggetti con sintomi tipici, permette di formulare la diagnosi e stabilire la strategia terapeutica più appropriata. Esistono poi degli esami strumentali (elettromiografia con stimolazione ripetitiva e studio della singola fibra) e farmacologici (test al tensilon o alla prostigmina) che permettono di confermare la diagnosi''.

Abbiamo fatto progressi nelle cure in questi anni? La ricerca sta procedendo spedita?
''La terapia deve avere lo scopo di ottenere la totale o quasi totale remissione farmacologica (l’assenza di sintomi e segni miastenici mentre il paziente assume la terapia). Le terapie attualmente disponibili sono molto efficaci e hanno migliorato drasticamente la prognosi della malattia. La percentuale di pazienti non-responder o con sintomi invalidanti si sta riducendo con l’introduzione di farmaci biologici che agiscono selettivamente sui meccanismi patogenetici. È sempre più evidente come la risposta ai farmaci sia diversa in ogni soggetto e come quindi la terapia della miastenia vada adattata, per quanto possibile, al singolo paziente, tenendo conto della gravità dei deficit, anticorpi associati, patologia timica, età del soggetto e comorbidità''.

Quali sono i medicinali e le terapie per curare la miastenia gravis?
''Il trattamento di prima linea è fondato sulla terapia sintomatica, a base di farmaci anticolinesterasici. Nella maggior parte dei soggetti con miastenia gravis la terapia sintomatica non è sufficiente però a garantire un compenso soddisfacente. In questi casi è necessaria una terapia immunosoppressiva e gli steroidi (solitamente il prednisone) sono i farmaci utilizzati nella fase iniziale per la rapidità d’azione. La maggior parte dei soggetti con miastenia gravis richiede una terapia immunosoppressiva a lungo termine; quindi, è fondamentale una presa in carico globale e la sorveglianza dei potenziali eventi avversi. Per i pazienti non rispondenti alla terapia immunosoppressiva convenzionale, l’uso degli agenti biologici si sta dimostrando molto efficace. Accanto a questa terapia di base, cosiddetta a lungo termine, esistono immunoterapie a breve termine che si effettuano quando i sintomi sono gravi ed invalidanti (per le forme iperacute ed in occasione delle crisi miasteniche). Queste terapie sono rappresentate dalla infusione di immunoglobuline o dalle plasmaferesi. Anche in questo caso, la scelta viene effettuata in base al tipo di anticorpi associati, alla gravità dei sintomi ed alle co-patologie''.

di Gaetano Gorgoni

(In foto: l'infermiera Mariangela Falconieri e le dottoresse Marcella Caggiula e Filomena My, neurologhe responsabili del centro di diagnosi e cura per la Miastenia Gravis del Vito Fazzi di Lecce)