La calcolosi, prevenzione e trattamento di una patologia diffusissima

lunedì 11 febbraio 2019
I calcoli che si depositano all’interno dell’organismo sono un problema comune. Spesso è colpa di una dieta sbagliata, ma anche la scarsa assunzione di liquidi, oltre che della familiarità. Oggi, con il dottor Alessandro D’Amelio, vi daremo preziosi consigli su come affrontare questa patologia. 

Spesso la calcolosi c’è, ma non ce ne accorgiamo finché non si complicano le cose e allora sì che sono dolori. Grazie all’esperto che abbiamo incontrato in questa occasione, impareremo quanto sia importante prevenire ed effettuare tutti i controlli necessari. La familiarità con la malattia gioca un ruolo importantissimo, ma spesso la dieta sbagliata favorisce la formazione di “pietruzze” interne, che a lungo andare possono creare molti guai. La calcolosi diventa sintomatica quando uno o più calcoli ostruiscono pesantemente le vie di sbocco dei condotti o della ghiandola. In questo caso sarà necessario distruggere questi “sassolini” che si sono formati o procedere all’asportazione. La calcolosi, detta litiasi, è una delle malattie più antiche delle vie urinarie. I calcoli si formano per un processo chimico di “cristallizzazione” che nei soggetti sani non avviene perché contrastato da alcune sostanze presenti nelle urine (fondamentalmente dai citrati). Nella maggior parte dei casi i calcoli sono formati da ossalato di calcio, ma ci sono anche quelli costituiti da fosfato di calcio. Tra i 30 e i 50 anni il problema può esplodere e non sono da escludere le recidive. In Italia c’è un’incidenza di circa 100 mila casi all’anno di calcolosi. Dieta sbagliata, scarsa assunzione di liquidi e familiarità sono i motivi che scatenano la calcolosi. Per diagnosticare questa patologia ecografia e tac sembrano gli strumenti imprescindibili. Ma per schiarire le idee a tutti oggi intervistiamo uno dei più accreditati esperti in materia operanti sul territorio salentino. 

Guarda la foto 1: calcolo uretrale

Intervista al dottor Alessandro D’Amelio, Nefrologo (Ospedale “Sacro Cuore Di Gesù”- Gallipoli)

Il dottor Alessandro D’Amelio è uno degli specialisti più esperti e preparati per quanto riguarda il problema che trattiamo oggi. L’intervistato è operativo presso l’UO Nefrologia e Dialisi – P.O. “Sacro Cuore di Gesù” – Gallipoli, è componente della Commissione Didattica Nazionale per l’Iter Formativo in Ecografia Nefrologica SIN-SIUMB, Membro Consiglio Direttivo Società Italiana di Diagnostica Integrata inUrologia, Andrologia, Nefrologia (SIEUN). 

La calcolosi è una malattia diffusissima: quali sono i numeri nel Salento?
“Diffusissima e contemporaneamente sottostimata, direi. Ma non solo nel nostro territorio. Basti pensare che la calcolosi renale viene scoperta spesso in occasione di una colica renoureterale ovvero quando un calcolo, fino a quel momento localizzato nel rene e perfettamente “silente”, si muove e si localizza lungo il percorso dell’uretere dando quel dolore acuto, tipico e memorabile della colica. Ecco che allora, proprio ‘grazie a una colica renoureterale’ avviene la scoperta di questa patologia di cui si era ignari portatori. 

Guarda la foto 2: Calcolo  ureterale - Rene – Uretere -Vescica

Nella popolazione, in genere, la frequenza stimata delle coliche renali è tra il 2% e il 5%, a seconda degli studi. Anche nel nostro territorio ci assestiamo su questi numeri.

Circa lo 0.9% dei pazienti che afferiscono al Pronto Soccorso hanno una colica renale!”.

Come si formano i calcoli? Quali sono le vere cause?
“Innanzitutto devo sottolineare come esista una predisposizione familiare alla formazione di calcoli: avere in famiglia uno o più genitori con tale patologia deve essere già una fonte di preallarme a mettere in atto tutta una serie di esami di screening e comportamentialimentari e/o stili di vita adeguati.

La maggior parte dei calcoli si presenta costituita da una percentuale elevata di calcio (ossalati di calcio, carbonato di calcio), altre volte invece troviamo l’acido urico ad esserne il maggior componente oppure un mix di vari minerali a formare quei calcoli detti di fosfati ammonio magnesiaco spesso associati ad infezioni delle vie urinarie.

Ad ogni modo, al di là della parte minerale presente in un calcolo, ogni volta che nelle urine si ritrovano elevate concentrazioni di questi minerali unitamente a una maggiore concentrazione urinaria derivante da scarsa assunzione di liquidi, tali sali presenti in cristalli si aggregano tra loro dando la formazione dei calcoli”.

Guarda la foto 3: Calcolo espulso di circa 10 mm

Quindi, primo elemento “scatenante” la formazione dei calcoli è rappresentato dall’eccesso nelle urine di una o più sostanze che, favoriti dalla scarsa idratazione della persona, si aggregano formando queste “pietre”.  
“Già con questa affermazione possiamo capire come una adeguata idratazione giornaliera unitamente alla riduzione dell’introito di alimenti ricchi di calcio possa essere il primo rimedio efficace in tema di prevenzione della calcolosi. A tal proposito vorrei solo sottolineare come si stia assistendo alla scoperta di calcoli sempre più frequentemente nei soggetti più giovani, frutto di eccesso di terapia con calcio o vitamina D oppure assunzione di latte in quantità elevata fin dai primi mesi di vita ma anche, e soprattutto, con sbagliati atteggiamenti dietetici derivanti da eccesso di merendine varie, cioccolato, nutella (tutti in grado di determinare una grossa produzione di ossalato di calcio nelle urine).

Altra possibilità è trovare calcoli che si formano in soggetti con infezioni delle vie urinarie frequenti, la cosiddetta calcolosi infetta. Anche qui, trattare e prevenire le infezioni con adeguata terapia preventiva antibiotica e stili di vita può essere una reale soluzione. Anomalie anatomiche delle vie urinarie altre volte possono predisporre alla patologia.

Esistono malattie metaboliche come la gotta (eccesso di acido urico) o ereditarie, più rare, come per la formazione di calcoli di cistina.

Come segnalato in precedenza, spesso in tutte le forme di calcolosi coesistono deficit urinari di sostanze “protettive” dalla calcolosi: citrati e/o magnesio urinario bassi favoriscono la aggregazione dei cristalli dando luogo alla formazione della litiasi.

Quindi, da quello che si è detto fino ad ora possiamo sintetizzare questo: i calcoli si formano per un eccesso di alcuni minerali nelle urine e/o un deficit di alcuni inibitori della aggregazione. Una tale condizione viene esaltata ed amplificata da una scarsa assunzione di liquidi (guarda caso le coliche renali raggiungono la maggiore diffusione in estate quando si tende a sudare molto, quindi a disidratarsi, riducendo l’apporto di liquidi). Se poi il tutto agisce su una predisposizione familiare si capisce bene come la calcolosi possa diventare una patologia estremamente diffusa”.

Ci possono essere delle complicazioni dovute ai calcoli? Sono sempre sintomatici e dolorosi? Quale è il campanello d’allarme che deve farci sospettare di avere la calcolosi?
“Sicuramente una calcolosi renale non conosciuta oppure mal curata può portare ad eventuali complicazioni. In entrambi i casi risulta essere fondamentale eseguire una ecografia dell’apparato urinario che ben documenti la presenza di uno o più calcoli e la loro esatta localizzazione. E sottolineo quest’ultimo punto: un calcolo che viene descritto a carico del rene ha una valenza inferiore rispetto ad un calcolo che invece si trova lungo l’uretere (quel canale che collega da ciascun lato il rene con la vescica) e che magari ostacola il corretto deflusso della urina. Proprio questi ultimi sono i calcoli che vanno seguiti con più attenzione, i più pericolosi e che possono dare complicanze come un “blocco renale” da quel lato e/o una infezione urinaria derivante dal ristagno delle urine ovvero un danno diretto irreversibile sul rene da quel lato se la situazione di blocco duri per diverse settimane. Riuscire ad individuare il calcolo con un corretto esame ecografico o, in alcuni casi, anche con esami di secondo livello come la TAC, consente di poter intervenire rapidamente e prevenire eventuali complicanze.

Come detto all’inizio i calcoli sono ‘sempre sintomatici e dolorosi’ solo quando si incuneano lungo l’ureteredando la tipica colica dovuta alla distensione della capsula renale e agli spasmi della muscolatura dell’uretere: fino a che saranno presenti in questa sede continueranno a determinare la sintomatologia data da quel dolore lombare spesso con irradiazione anteriore-inferiore sovrapubica. Una volta espulsi in vescica la colica si risolve ma frequentemente tendono altresì a fermarsi (soprattutto se di dimensioni maggiori di 4-5 mm) nell’ultimo tratto basso dell’uretere dove vi è un fisiologico restringimento. Quando i calcoli sono localizzati in uno o entrambi i reni sono generalmente asintomatici e vengono scoperti casualmente in occasione di esami ecografici addominali richiesti per altri motivi. Una considerazione quindi appare quanto mai necessaria: se abbiamo una familiarità per calcolosi eseguiamo una ecografia renale, unico modo per individuare una calcolosi “nascosta” altrimenti sconosciuta.

Un campanello di allarme di una calcolosi renale? Il tipico dolore di cui si è parlato, spesso inizialmente lombare (dietro la spalla, in basso, per intenderci), da un lato e che non cambia di intensità modificando la nostra posizione (il malcapitato non riesce a trovare un sollievo in qualsiasi posizione si ponga), un dolore con alti e bassi, ciclico, spesso violento e che tende poi a irradiarsi da dietro lungo il fianco e poi in avanti e in basso sopra la vescica. 

Guarda la foto 4: schiena dolente 

Si accompagna o è preceduto spesso da  bruciore ad urinare, vomito per effetto di meccanismi riflessi. Un dolore che dai più viene descritto come secondo per intensità solo al parto. E per esperienza personale, essendoci passato, posso solo dire che quello che si desidera in quei momenti è riuscire a calmare il dolore in tutti i modi. Una volta lessi a un convegno una frase che poi ho fatta mia: ”Chi soffre per amore è perché non ha mai avuto una colica renale!”. Verissimo!

Qualche volta, è bene dirlo, una lombosciatalgia acuta può essere scambiata con una colica renoureterale. In questi casi vi è un dolore che si localizza e si irradia alla parte superiore di un arto dallo stesso lato, può peggiorare con i cambiamenti di posizione  (in piedi spesso peggiora rispetto alla posizione a letto), vi è una storia di discopatia. Una ecografia renale potrà tornare molto utile per una diagnosi differenziale”.

Quale è il ruolo della ecografia dell’apparato urinario (EAU) nella calcolosi renale?
Premetto che sono un appassionato e un sostenitore della ecografia renale. Detto questo ho già precedentemente sottolineato che utilissima l’EAU appare, ad esempio, in corso di colica renale consentendo la individuazione precoce dell’eventuale calcolo e la attuazione di idonee terapie che altrimenti, in assenza di esame diagnostico, ritarderebbero la corretta diagnosi e  prolungherebbero “la sofferenza del paziente”. 

Guarda la foto 5 : ecografia

Quindi, prima raccomandazione:  nel sospetto di una colica renale (meglio chiamarla reno-ureterale), eseguire entro 24h una ecografia completa dell’apparato urinario, indagando tutto il tratto potenzialmente esplorabile dall’esame ed in particolare l’ultimo tratto dell’uretere dove, a causa di un suo restringimento, spesso si ‘fermano’ i calcoli (v. figura seguente).

Guarda la foto 6

Non infrequentemente, però, l’esame risulta falsamente negativo per la ricerca di un calcolo nell’ultimo tratto uretere intramurale se non si esegue l’indagine con la vescica adeguatamente distesa. Inoltre potrà essere evidenziata una eventuale concomitante dilatazione delle vie urinarie chiamata idronefrosi (v. figura sotto) la cui assenza, comunque, non esclude una colica ureterale in atto. 

Guarda la foto7

Quindi, seconda raccomandazione: l’esame deve essere fatto in maniera completa con vescica sufficientemente piena altrimenti va ripetuto anche dopo un paio d’ore di idonea idratazione, anche endovenosa se il paziente è impossibilitato a bere per la presenza di vomito che spesso si accompagna alla sintomatologia dolorosa della colica.

Al di là dell’evento acuto rappresentato dalla colica renale la semplice ecografia renale andrebbe fatta sempre almeno una volta entro i 25-30 anni per ricercare eventuale presenza di calcoli tipicamente renali (senza parlare di eventuali altre misconosciute patologie come cisti o neoformazioni varie, ma non è questo l’argomento odierno) soprattutto in chi ha la famosa predisposizione familiare. Andrà poi periodicamente ripetuta su indicazione dello specialista.

Guarda in gallery la foto 8

Quando si è in presenza di calcoli bisogna sempre operarsi?
Esistono vari approcci terapeutici di pertinenza urologica, dal trattamento con le onde d’urto (ESWL, il cosiddetto “bombardamento”) alla litotrissia percutanea o endoscopica. Tutte tecniche ampiamente efficaci ed attuabili a seconda i casi, la localizzazione dei calcoli, le loro dimensioni. Tecniche di intervento anche ripetibili e ben tollerate dal paziente. Ovviamente si parla sempre di interventi da attuare nei casi di calcoli di certe dimensioni (maggiori di 10 mm a livello renale oppure completamente ostruenti a livello ureterale e non eliminabili con terapie mediche espulsive). In questi casi una stretta collaborazione nefrologo-urologo riveste un ruolo fondamentale sia nel pretrattamento che successivamente. Il nefrologo dovrà fare in modo da ridurre e/o eliminare la possibilità di formazione dei calcoli (quindi un lavoro a monte di prevenzione) attuando lo studio metabolico della calcolosi ovvero la ricerca nel sangue e nelle urine di tutti quei fattori favorenti ovvero inibenti la formazione dei calcoli”.

Ci dà qualche consiglio per tenere alla larga i calcoli?
“Se mi permette, giusto per lasciare un messaggio chiaro da portare a casa lo farei in maniera schematica:
1. Una visita nefrologica per eseguire lo studio metabolico della calcolosi ovvero la ricerca nel sangue e urine di alcune sostanze in eccesso o in deficit che possono favorire/ridurre la formazione dei calcoli

2. Una semplice e banale ecografia dell’apparato urinario in grado di identificare anche calcoli di piccole dimensioni e perfettamente ‘silenti’. Ricordo nuovamente che una persona scopre di avere i calcoli solo in occasione di uno spiacevole episodio di colica renale: ma se avesse eseguito una ecografia renale in precedenza probabilmente avrebbe già trovato la sorpresa di uno o più calcoli, potenzialmente pronti a muoversi per dare la colica.

3. Bere adeguatamente soprattutto in estate, in presenza di caldo, evitando bibite gassate (estremamente dure), coca-cola in eccesso (provate a fare una ricerca su internet mettendo le parole chiave “calcoli renali, coca-cola” e vedrete le sorprese…).

4. Seguire abitudini alimentari adeguate senza eccedere in diete ricche di cioccolato e nutella, merendine in quantità industriali abituando i nostri ragazzi fin da piccoli a una corretta alimentazione.

5. Ricordiamoci che se in famiglia abbiamo uno o più soggetti con storia di calcolosi a maggior ragione è imperativo eseguire indagini di prevenzione e un corretto follow up.

L’argomento della calcolosi renale è complesso e richiederebbe uno spazio maggiore di trattazione: ho cercato sinteticamente di darvi qualche dritta e soprattutto di aprirvi gli occhi. Non aspettiamo di avere una colica renale: prevenire oggi si può e si deve”.

Gaetano Gorgoni

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