La sottile differenza tra medicina di precisione e personalizzata

martedì 16 luglio 2019

Con il professor Mauro Minelli, fresco di nomina di responsabile per il SUD Italia della Fondazione di Medicina Personalizzata, spieghiamo le nuove pratiche della medicina di precisione e la svolta epocale della Personalized Medicine.

I termini Medicina di precisione e personalizzata spesso si sovrappongono impropriamente, ma in realtà nel secondo caso si va molto più a fondo. Nella Medicina di precisione “è importante l’identificazione di specifici meccanismi generatori di patologia all’interno degli organi, ovvero di specifici bersagli sensibili all’interno delle cellule”, nella medicina personalizzata si allarga il campo alle caratteristiche individuali, come ci spiega meticolosamente il professor Minelli. In altre parole, significa decisioni mediche, pratiche, farmaci e terapie calibrate sul singolo caso, a seconda dell’organismo e delle caratteristiche individuali del paziente. Ne abbiamo parlato in un precedente articolo anche con l’oncologo Paolo Marchetti, che sta diffondendo in Italia il modello mutazionale oncologico, che comprende una serie di valutazioni delle alterazioni genomiche all’interno delle cellule tumorali, ma anche tutta una serie di altre informazioni (si prendono in considerazione tutte le alterazioni: quelle somatiche insieme alle mutazioni che l’organismo ha nell’affrontare la malattia). Si mettono insieme dati diversi sul singolo individuo (non solo quelli delle modificazioni delle cellule tumorali) per ritagliare la terapia sul singolo paziente. È una rivoluzione della medicina che, secondo questo modello, dovrebbe avere dei centri che svolgessero la funzione di piattaforme multidisciplinari capaci di verificare lo stato psicofisico globale del paziente. Marchetti immagina un collegio di esperti, in cui includere anche chi si occupa di biologia molecolare, capaci di interpretare insieme tutta una serie di informazioni sul funzionamento dell’organismo del singolo paziente: questo consente di individuare le giuste dosi di farmaci e le giuste cure. 

INTERVISTA AL PROFESSOR MAURO MINELLI 

Professore, innanzitutto complimenti per il nuovo incarico. L’ Italia s’è desta”: la medicina personalizzata sta diventando il metodo di tutti i centri pubblici e privati. È un enorme rivoluzione culturale, vero?

“Sostituendo la ‘genericità’ dell'approccio clinico classico con un approccio rigorosamente ‘paziente-centrico’, la Personalized Medicine rappresenta certamente, rispetto alla medicina tradizionale, un’evoluzione laboriosa e complessa originatasi nei laboratori di genetica (farmacogenomica) e progressivamente applicata ad una gamma sempre più ampia di misure di personalizzazione finalizzate, da una parte, ad interrompere l’epoca dei blockbuster nel macrocosmo dell’industria farmaceutica e, dall’altra, ad orientare la scelta dei protocolli di cura nella direzione della “phenotype-drive terapy”. Esigenza, quest’ultima, soprattutto avvertita quando - come spesso accade nelle malattie croniche - i percorsi di cura risultano essere particolarmente onerosi in termini di durata e di costi complessivi.

Una precisazione, tuttavia, credo vada fatta rispetto alla genericità di termini spesso impropriamente sovrapposti, per quanto affatto coincidenti. È medicina ‘di precisione’ quella che riguarda l’identificazione di specifici meccanismi generatori di patologia all’interno degli organi, ovvero di specifici bersagli sensibili all’interno delle cellule, elementi rispettivamente importantissimi ai fini della comprensione delle dinamiche che portano all'insorgenza di una malattia, ovvero ai fini dell’ottimizzazione delle scelte terapeutiche. È, invece, medicina ‘personalizzata’ quella che fa riferimento, in maniera più allargata, alla capacità di mettere insieme le informazioni che riguardano il paziente in tutti i suoi aspetti. Il riferimento in questo caso è, quindi, non solo agli aspetti genetici e molecolari, ma anche a quelli più ampiamente riferiti alla ‘persona’, in grado di influire sulla suscettibilità individuale alla malattia e in grado di condizionare anche il modo con il quale la malattia peserà sul paziente e come quest’ultimo risponderà alle terapie. E, d’altro canto, per mettere in pratica un’assistenza che sia precisamente ritagliata sull’individuo, non si possono non considerare le circostanze personali della vita del paziente, le sue risorse, la situazione sociale e per?no la sua personalità. Ne consegue che qualunque caratteristica individuale in grado di influenzare l’esito delle terapie non può non essere considerata rilevante ai fini dell’assunzione di una decisione clinica. Con indubbi riscontri sia in termini economici che in termini di sicurezza a vantaggio di tutti i portatori di interesse: ammalati, medici, farmacisti, aziende farmaceutiche, decisori. Se letta in questo senso, nella multiforme complessità dei suoi aspetti, la Personalized Medicinerappresenta davvero una svolta epocale”.

Applicare terapie, studiare i dosaggi giusti delle medicine, diffondere la “ristoceutica” sono bellissimi obiettivi, ma ancora troppo costosi. Gli esami sul DNA costano tanto e non sono alla portata di tutti. Cosa si può fare?

“Certamente c’è da lavorare tanto alla modifica dei paradigmi concettuali e soprattutto operativi che direttamente scaturiscono dall’applicazione dei principi ispiratori della Medicina di Precisione. Da un lato c’è la crescente attenzione di diverse discipline mediche - dall’oncologia alla psichiatria, dalla cardiologia all’immunologia - alla personalizzazione dei percorsi di diagnosi e di cura, soprattutto nei casi in cui si abbia a che fare con pazienti cronici politrattati, ambito - questo - che riguarda più particolarmente (ma non esclusivamente) l’ampia fascia di popolazione ultra-settuagenaria. In questi casi la gestione ‘centralizzata’ del paziente è abitualmente affidata al medico di base che pur non essendo, nella maggior parte dei casi, il reale prescrittore dei farmaci suggeriti ad un paziente, è solitamente il terminale ultimo al quale quel paziente si rivolge per segnalare, di quei farmaci, l’eventuale inefficacia ovvero tossicità e, dunque, per provvedere alle necessarie modifiche in corso d’opera. In casi di questo genere, tutt’altro che rari, il medico di base potrebbe risultare il più convinto alleato delle pratiche di Medicina Personalizzata, se non fosse per la loro rilevante costosità. Fra i tanti punti programmatici che, nella sua operatività, la Fondazione di Medicina Personalizzata dovrà affrontare, prioritario risulta essere dunque l’impegno a dimensionare opportunamente i rimborsi delle analisi molecolari sulle quali si fonda la farmacogenetica, aggiornandoli ai costi attuali che certamente non sono più quelli onerosi stabiliti nell’ultimo decennio del secolo scorso. Eppure, consultando il proprio prontuario, il medico di medicina generale, magari anche disposto alla prescrizione di un esame mirato, abitualmente rileva l’impraticabilità del test di farmacogenetica ancora oggi gravato, pur senza ragioni oggettive, da costi pesanti a fronte di budget per singolo paziente dalle cui logiche stringenti non è possibile sottrarsi. Il paradosso di una rimborsabilità negata per esami i cui costi operativi si sono negli ultimi anni pure decisamente abbattuti, può essere superato solo attraverso un necessario processo di democratizzazione dell’accesso alle analisi molecolari. Non è più perseguibile la logica di negare, per una presunta eccessiva costosità, uno strumento diagnostico di straordinaria utilità in quanto capace di abbattere il numero di prescrizioni di farmaci talvolta impropri o di ridurre il numero di ricoveri eventualmente conseguenti alla tossicità indotta da medicamenti mal tollerati. Così facendo si ribalterebbe impropriamente il senso ed il razionale della Precisione Medicine la cui attuazione trarrebbe, tra l’altro, grandi vantaggi da una più capillare e approfondita informazione/formazione dei medici, soprattutto in relazione all’utilizzo delle tante banche-dati oramai fruibili ed in grado di fornire supporti per opportuni protocolli di ottimizzazione delle strategie terapeutiche”. 

In oncologia, ma più genericamente in clinica, la medicina personalizzata dovrebbe oramai essere una prassi. Considerando che ogni organismo ha reazioni diverse ai diversi principi farmacologici, oggi si è in grado di adattare perfettamente le cure a ogni paziente?

“Partiamo dalla premessa che la teoria del trial and error è purtroppo, ancora oggi, la base operativa sulla quale si continua per gran parte a fondare la medicina occidentale: ‘somministriamo un farmaco e vediamo se otteniamo il risultato atteso… vediamo se è ben tollerato… in caso contrario lo cambiamo’. È ben evidente come tale ragionamento possa comportare, per il paziente, sofferenze pure evitabili e, per il sistema sanitario, costi inutili inesorabilmente legati a queste ‘prove’, a questi tentativi reiterati di terapie spesso inefficaci, quando non tossiche. Da qui le nuove prospettive visto che oggi si può, con molta precisione e per gran parte delle patologie (non solo oncologiche) individuare prima qual è l’iter metabolico di un farmaco, sapere qual è il farmaco più importante, ovvero il farmaco che può essere impiegato con maggior profitto da ogni singolo paziente che, pertanto, potrà essere trattato fin dal principio con quel tipo di terapia. Quindi, è oggi possibile superare la concezione diffusa del ‘vediamo se lo tollera’, ‘vediamo se è efficace’, grazie all’analisi preliminare di quelle che sono le caratteristiche bio-molecolari di un determinato soggetto, in un determinato momento della sua vita, in presenza di una determinata malattia ad uno stadio specifico della sua evoluzione. È esattamente questa la Medicina Personalizzata che, però, richiede competenze specifiche e rifiuta a priori ogni approssimazione ed improvvisazione. Tra l’altro non posso non citare, in un simile contesto, le interessanti applicazioni della Precision Medicine nello studio del microbiota, cioè di quel sistema composto da miliardi di cellule vive di microrganismi diversi che occupano il nostro stesso spazio, che convivono con noi, che influenzano in maniera straordinaria la nostra capacità di reagire a danni ambientali, la capacità del nostro sistema immunitario di rispondere a stimoli e/o farmaci diversi, e che dunque sanciscono, in sintesi estrema, la nostra capacità di salute”. 

La personalizzazione delle cure è dunque fondamentale in ambiti diversi della medicina. Cosa possiamo consigliare a chi volesse usufruire di queste nuove possibilità terapeutiche? Quali sono i passaggi da fare e a chi rivolgersi?

“La Precision Medicine ha, di fatto, infinite potenzialità applicative, tutte fortemente strategiche nel campo oltre che oncologico, cardio-circolatorio, metabolico, neurologico, psichiatrico, immuno-allergologico, così come nell’ambito sempre più emergente delle patologie ambientali. Studi recenti, inoltre, mettono in evidenza come i comuni suggerimenti medici, in realtà rivolti non solo ai ‘pazienti’, di svolgere un’adeguata attività fisica, di alimentarsi in maniera sana e controllata, di rispettare corretti stili di vita, vengano regolarmente applicati da appena 1/3 delle persone a cui quei consigli vengono proposti. Ma se ad una persona, attraverso un’analisi genomica, si dovesse, ad esempio, diagnosticare il rischio di sviluppare patologie cardiovascolari di una certa rilevanza in un presumibile arco temporale di 24-48 mesi e si dovessero contestualmente consigliare opportuni provvedimenti cautelativi, gli stessi studi evidenziano come il livello di adesione a tali suggerimenti risulti elevarsi fino all’80%. Tutto questo rileva e sottolinea l’importanza della Medicina di Precisione anche nelle dinamiche della prevenzione.

Dal punto di vista operativo, le pratiche della Medicina Personalizzata transitano attraverso passaggi obbligati realizzati da personale medico competente e prevedono una necessaria preliminare acquisizione di informazioni relative a stile di vita condotto, abitudini alimentari e terapie in uso o passate, utili per approntare il quadro clinico e preparare in maniera puntuale i successivi percorsi diagnostico e clinico indicati nella scheda personalizzata che il medico operatore andrà a compilare. Peraltro, su esplicita indicazione, si potranno anche eseguire ulteriori specifici esami, al fine di reperire informazioni aggiuntive sullo stato di salute dell’individuo da esaminare. In base alle specifiche esigenze di quest’ultimo si procede, dunque, a stabilire il pannello di indagini molecolari utili al processo di personalizzazione delle terapie cui farà seguito una consulenza multi-specialistica grazie alla quale codificare le modalità di intervento preventivo e/o terapeutico (es. scelta dei farmaci personalizzata) più sicure e con la maggiore probabilità di successo sulla scorta del profilo molecolare del paziente, nel frattempo acquisito. A seguire ed in sintonia con la valutazione clinica e molecolare del soggetto esaminato, si passa a definire un piano di monitoraggio personalizzato, finalizzato a rivalutare l’efficacia della strategia messa in campo e a modificare eventualmente il piano terapeutico per adattarlo alla risposta clinica del paziente.

Tali protocolli da noi già regolarmente adottati fin dal 2009, anno in cui con apposita delibera del Direttore Generale pro-tempore venne codificato un protocollo d’intesa con il laboratorio di Genetica del DiSTeBA presso l’Università del Salento, hanno costituito per alcuni anni le prassi operative sulle quali si fondavano i pioneristici percorsi della Medicina Personalizzata presso il Centro IMID, a suo tempo attivo in un presidio dell’ASL di Lecce. Il numero di test di monitoraggio e gli intervalli di rivalutazione venivano da noi tarati sulle caratteristiche di ogni singolo individuo, all’interno di un modello organizzativo che oggi, rispetto a quel tempo, può certamente giovarsi di competenze professionali cliniche e bioinformatiche più avanzate oltre che di dotazioni strumentali e laboratoristiche in grado di potenziarne gli effetti clinici ed ottimizzarne le ricadute applicative”.

 

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