Dolore pelvico sottovalutato e diffuso: come combatterlo

sabato 20 aprile 2019

Con il dirigente medico e urologo del Fazzi di Lecce, Vincenzo Giannone, affrontiamo un problema che riguarda una percentuale altissima di accessi ospedalieri. Stress e ansia peggiorano il quadro.

“È molto più diffuso di quanto si immagini, anche tra i giovani che accedono al reparto di Urologia leccese: il picco è nella fascia dei 30 anni, come dicevo prima. Si tratta di una sindrome caratterizzata da un dolore pelvico cronico diversamente irradiato, urente, tenebrante, che dura ininterrottamente da più di 6 mesi. L’andamento è ciclico, con periodi di particolare recrudescenza alternati ad altri di relativo benessere. Possono essere associati disturbi urinari, a carattere prevalentemente irritativo, della sfera sessuale, quali deficit erettile nell’uomo e calo della libido anche nella donna, che minano profondamente l’emotività, la sfera personale, affettiva e sessuale dei soggetti interessati”.

Spesso viene scambiato per un problema psicosomatico e si risolve così con molta semplicità la diagnosi…

 “Qualche volta si fanno diagnosi semplicistiche individuando una fantomatica causa psicosomatica, ma non è il paziente a creare il sintomo. I fastidi ci sono, ma in un determinato contesto psicosomatico si amplificano. Vengono attivate delle dinamiche minzionali scorrette che alimentano il circolo vizioso...”.

Non c’è ancora chiarezza sulla causa...

“La reale causa del disturbo non è completamente chiara, ma sembra tramontata l’etiopatogenesi batterica (che per anni è stata la tesi più accreditata). Numerosi studi orientano verso l’ipotesi neuromuscolare e miofasciale sulla quale l’infiammazione batterica avrebbe, al più,  un ruolo catalizzatore nei soggetti predisposti psicologicamente. Sembrerebbero giocare un ruolo (il condizionale d’obbligo!) sostanze quali citochine anti o proinfiammatorie, contenute in una classe di cellule del sistema immunitario e cioè le mastcellule, che hanno un particolare tropismo per le terminazioni nervose, irritandole. Non si esclude una etiopatogenesi autoimmune. Anche stress e ansia vissuti compulsivamente hanno la capacità di sensibilizzare la zona pelvica conducendo a un circolo vizioso di tensione muscolare che si incrementa in un feedback neurologico negativo”.

Cosa accade a chi ha un dolore pelvico: va in bagno frequentemente?

“Hanno prevalentemente un senso di peso e altro disturbi di tipo irritativi, che si attenuano essenzialmente svuotando la vescica: di conseguenza, ogni volta che la vescica si riempie, tendono ad andarla svuotare per stare meglio”.

Questo atteggiamento crea uno squilibrio?

“Diciamo che con dinamiche molto accentuate lo sforzo genera dolore, che in qualche modo complica di più le cose. Si tratta di uno spasmo”.

Ma questo dolore da dove deriva? Qual è la causa che spinge il cervello a dare questo input?

“È necessario indagare le dinamiche minzionali. Man mano che la vescica si riempie, si attivano dei meccanismi che mantengono la continenza urinaria per far sì che il paziente urini quando e dove vuole. Queste dinamiche coinvolgono una una contrazione della muscolatura perineale cui conseguono stimoli che dalla vescica e raggiungono la colonna vertebrale (il midollo) e il cervello (centri sottocorticali). Da qui partono impulsi volti a contenere lo stimolo minzionale e a differirlo, perché il soggetto non può in quel momento urinare. Qualcosa che in qualche modo venga a interferire con questo circuito complesso, può determinare delle sequele che si traducono in alterazione della dinamica minzionale e in quei sintomi capaci di abbassare notevolmente la qualità della vita”.

Come si fa la diagnosi?

“Le diagnosi è soprattutto clinica dal momento che le indagini di laboratorio possono essere non significative, se non addirittura fuorvianti. Nel maschio il PSA potrebbe essere mosso così da richiedere, in casi particolari, indagini volte ad escludere una neoplasia della prostata. Visita ed eventuali accertamenti potranno essere necessari solo allo scopo di una corretta diagnosi differenziale ed alla rimozione di possibili concause. Una cosa mi pare essenziale sottolineare: la cautela e l’approccio di grande attenzione di cui questi malati, già provati dai sintomi, hanno bisogno. Molti di loro hanno già incontrato specialisti diversi traendo la percezione che il loro caso sia stato spesso sottovalutato. Tanti, navigando su Internet, sono già sufficientemente informati sul problema e quello che richiedono, in primo luogo, e l’ascolto: quasi una condivisione senza la quale non saranno più disponibili ad aprirsi ed anche le opzioni terapeutiche saranno meno efficaci”.

Come si interviene in questi casi: il farmaco basta?

“Dal momento che non sono completamente note le basi fisiopatologiche della sindrome non sono possibili terapie volte alla completa e definitiva soluzione del problema. Ciò nonostante, negli ultimi anni, la prognosi del dolore pelvico cronico è migliorata grazie all’avvento di terapie multimodali, fisioterapiche e farmacologiche. Non si può infatti prescindere dalla multidisciplinarietà, coinvolgendo quelle competenze di tipo prevalentemente fisiatrico e neurologico che non possono essere patrimonio del solo urologo. È fondamentale anche il controllo dell’ansia nel paziente. Purtroppo, al contrario di quanto sia avvenuto per le patologie come colon irritabile e ulcera, l’idea che la sintomatologia possa avere una componente ansiosa non è stata ancora sufficientemente elaborata né condivisa dai malati. Non sempre questi sono favorevoli a sedute psicoterapiche per la preoccupazione di essere etichettati come affetti esclusivamente da turbe di tipo psicosomatico. I farmaci attenuano la sintomatologia, non sono strategici perché la situazione solo se si conosce la causa si può rimuoverla. Stiamo parlando di una patologia le cui cause più intime sfuggono. Se su queste cause intervengono delle concause, si può intervenire eliminando queste ultime (ad esempio, nel paziente affetto da prostatismo si usa il farmaco). Se, invece, il problema è dovuto ad altre cause, come al restringimento del canale dell’uretra, allora è necessario operare chirurgicamente. Dunque, su può intervenire chirurgicamente quando ci siano delle concause. La remissione completa dei sintomi non è sempre garantita”.

La causa non è una sola per tutti, dunque...

“È un meccanismo di carattere neuromuscolare miofasciale che potrebbe essere originato da diverse cause. L’ostacolo urinario può essere una concausa, ma si tratta di una patogenesi multifattoriale in cui i diversi fattori, tutti insieme, possono partecipare”.

Si può prevenire il dolore pelvico cronico?

“La prevenzione è l’aspetto più importante, ma è generica non conoscendo la causa del dolore pelvico. I corretti stili di vita, ma soprattutto la diagnosi tempestiva già dal primo esordio della sintomatologia sono la strada da seguire in ogni caso”.

 

 


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